« terug naar vorige pagina

Uitschrijven

Uitschrijven praktijk

Belangrijk is, dat u uw ziektekostenverzekering inlicht dat u van huisarts bent veranderd. Bij uitschrijving is het belangrijk dat u uw medische gegevens laat opsturen naar uw nieuwe huisarts. Zij worden bij uw nieuwe huisarts geadministreerd en opgeslagen. U dient hiervoor dit toestemmingsformulier online in te vullen of deze te downloaden en in te vullen. Als u het formulier download dient u het ingevulde formulier te ondertekenen en op onze praktijk af te geven of op te sturen.

Downloads: uitschrijfformulier.

Uitschijfformulier

  • Uw gegevens

  • Gegevens nieuwe huisarts

    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement.